이번 글은 조혈모세포이식시 공여자 구득료에 대해 실비청구를 했으나 보험사로부터 지급 거절을 안내받았던 일과, 이후에 금감원에 민원접수를 한 경위를 묶어서 풀어내보고자 한다. 혹시 나와 같이 1세대 실손 보험으로 보상거절을 받은 사람이 있다면 조금이라도 도움되는 글이길 바란다. 아울러 실손보험을 가입할때 주의해야 할 부분도 점검해보기로 한다.
이식 공여자 실비청구 지급거절
우리가족은 M사의 1세대 실손보험을 갖고있다. 지금의 실손과는 다르게 급여 비급여 구분없이 질병.상해 각 1사고당 입원비는 3천만원 한도, 통원비는 1회당 일 10만원 한도(자기공제 5천원)내에서 보상을 받을 수 있기때문에 보장범위는 압도적으로 좋은 편이다. 다만 입원비의 면책이 180일로 너무 길고, 통원비는 일 10만원 한도(연 30회 보장)로 작다보니 통원 검사비나 약제비가 자주 초과된다는 점이 아쉽다. 어쨌든 갈아타라는 유혹도 뿌리치고 아직까지 유지하고 있는건 지금의 실손과 비교했을때 단점보다는 장점이 훨씬 많다고 판단해서다.
앞서 말한대로 나는 조혈모세포이식 구득료 영수증과 무균실 입원 관련서류를 구비해 M손보사에 실비 청구를 했었다. 입원비는 바로 입금이 되더니 공여자 이식 구득료에 대해선 차일피일 미루다 결국엔 보상거절로 지급받지 못했다. 보상부서와 통화해 본들은 알겠지만 보상담당자가 귀 막고 입 닫고 못주겠다 버티면 소비자가 할 수 있는 방법은 몇 가지 선택지 밖에 없다.
- 매일 담당자를 찾아 부지급의 근거를 제시하고 그 고시나 자료를 인용해 문서로 보내달라고 괴롭히는 방법과
- 이 구역의 미친 진상은 나다! 컨셉으로 강하게 밀어 붙이는 방법과
- 반박자료를 준비해 조용히 금감원 민원을 제기하는 방법과
- 최후의 방법인 소송이다
민원은 합리적 근거와 판례를 기반으로
실손보험은 2003년 국내 도입되어 보상한도를 보험사마다 달리 판매하다가 2009년 10월 1일을 깃점으로 제각각이던 보상한도를 표준화하여 판매하게 되었다. 이때부터 2세대 실비라고 일컫고 표준화된 공통약관이 사용된다. 현재 4세대 실비까지 흘러오면서 실손보험 가입자가 늘어나고 초기에 표준화시키지 못해 분쟁이 많았던 부분들도 점점 손을 보고 있는데 장기이식에 관련된 분쟁도 그 중 하나였다. 금감원은 해당 내용에 대한 표준약관을 2019년 1월1일부로 개정한다.
자료에 의하면 장기기증자의 장기 등을 적출 및 이식(조혈모세포이식 해당) 에 발생한 의료비는 장기수혜자의 실손보험에서 보상하도록 개정했다. 그간의 보상 범위를 놓고 분쟁이 있었던 공여적합성 검사비, 기증자 관리료까지도 보상하도록 명확히 규정을 지었다. 이와 함께 2009년 10월 1일 이후 표준약관이 마련된 실손보험에도 소급 적용을 한다는 내용까지 포함되었다. 이 소급적용에 대해 M손보사와 나의 주장이 다르다.
○ M손보측 주장:
금감원 보도자료에는 1세대 실손보험이 언급 없으니 소급적용 대상아니다. 장기이식비용은 보상불가다.
○ 나의 주장:
1. 가입한 보험 약관의 <보상하지 않는 손해> 에 장기이식비용에 대한 언급이 없다
2. 약관법에 의거, 작성자 불리의 원칙 주장 : 약관내용이 명확하지 못하거나 의심스러울때는 고객에게 유리하게 제한해석 해야한다 (2011. 7. 28 선고/ 2011다 30147판결인용)
3. 동일한 내용 분쟁의 가입자 승소 판례 : 2014가단 102210 판결
- 2003년 9월 1세대 실손보험 가입자 (나와 같은 1세대 실손임)의 심장이식 수술비 보험사 거절건
- 약관내용이 명확하지 못하거나 의심스러울때는 고객에게 유리하게 제한해석해야한다 (2011. 7.28 선고 2011다30147 판결 인용)
- 장기이식비용 지급판결 가입자 승소
실손보험 가입할 때 이건 꼭 체크하세요.
금감원에 민원을 넣은지 1년이 되어간다. 보험분쟁 민원 담당자가 말하길 접수 민원이 산적해있어서 내 차례까지 오려면 약 1년정도는 기다려야 할 것 같다고 했는데 가히 공수표는 아니였나보다. 실손보험 손해율이 계속 올라가면서 가입초기에는 문제되지않던 보상의 범위들이 축소가 되고 제한이 걸리고 있다. 백내장 렌즈삽입술이 그러하고, 아토피 치료화장품이 그러하고, 지금은 도수치료의 회수제한까지도 언급이 되고 있다. 약관에 없던 제약들이 갑자기 생기고 있다. 이로 인해 약관에 나온 그대로 보상을 원하는 가입자와 하루 아침에 말 바꾸어 지급 거절 내지는 축소 지급하겠다는 보험사의 꼴불견 줄다리기가 계속 되고 있다. 금감원은 보험사의 관리감독기구이면서도 왜 제 목소리를 못내고 있는지 참으로 답답하다. 적극적인 지휘나 조정은 없고 한발 빼는 권고에 그치다보니 무서워 할 보험사가 어디 있겠는가.
실손보험의 손해율이 소비자만의 문제인가? 가입을 시키던 그때는 맞고 보험금을 지급해달라는 지금은 틀리다인가?
실손보험을 가입할때는 유지 가능한 보험료인가를 먼저 체크해야한다. 보험은 예적금이나 주식처럼 수익성을 담보로하는 저축이 아니라, 가능성을 기준으로한 리스크 관리 측면으로 접근해야 한다. 그래서 저축성은 피하고 순수 보장형으로 소득수준을 고려하여 가성비를 따지는게 좋다. 약관을 꼼꼼히 따져서 보험사의 보상범위도 명확히 알아야 심사담당자에게 주장을 할 수 있다. 조혈모세포 이식 공여자 실비청구를 거절당했지만 약관을 뒤져가며 판례를 찾아가며 금감원 민원을 넣을 수 있을 때까지 약관을 공부해야한다. 보험은 약관에 의해, 모든것이 결정되기 때문이다.
마지막으로, 1세대 실손은 갱신 인상율이 엄청나지만 그만큼 보장범위가 넓으므로 기왕이면 갈아타지않고 유지하는것을 추천한다.
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