백혈병 림프암 혈액암 조혈모세포이식 재발률과 재발징후

백혈병 림프암 골수형성이상증후군등 혈액암에서의 조혈모세포이식은 잠재적 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법이지만 악형의 성질을 갖고있는 암세포의 특징상 그 재발률은 높은 편이다.

과연  조혈모세포이식을 마친 후에 혈액암은 재발률이 어느정도이며 재발징후에는 어떤 것이 있는지 알아본다.

 

 

 

 

 

조혈모세포이식 재발이 높은 이유

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암치료 혹은 조혈모세포이식 후 혈액 검사에서 암이 있다는 증거를 확인하지 못한 상태를  관해라고 하는데  실은 육안으로 카운트 할 수 있는 범위내 암세포가 보이지 않는 것 뿐이지,  분자 분석등의 초정밀 검사 (MRD. WT1)에서는 소숫점 자리 마이너스 n승까지 암세포를 추적할 수 있다.    보통 암 표지자 검사라고 일컫는 검사인데 보통 0.1 이하로 잘 관리가 되는 상태는 암 재발 관련수치가 낮음을 뜻하는  음성상태라고 칭한다.

 

 

건강한 사람에게도 수없이 암세포가 생겼다가 없어지는데 이는 인체의  면역 메카니즘과 관련이 있다.    생체의 항상성을 유지하도록 건강한 사람의 면역이 그 기능을 발휘되도록 분화하기 때문이다. 

이런 관점에서 봤을때 조혈모세포이식을 마친 환자는 정상화된 면역을 기반으로 한 항상성이 일정하게 유지되기 어렵다.  

독성 항암제는 혈액 종양 뿐 아니라 건강한 면역세포까지 무력화시켰기 때문이다.

 

 

또한 항암제의 독성에도 죽지않는 잔존암이 남아있기도 하는데 이때 기대하는 것이 바로 만성 숙주 반응이다.

공여자의 이식세포는 자기가 아닌 세포를 공격하는데 이때는 환자세포 뿐 아니라 잔존하는 암세포까지 싸그리 공격.파괴하기 때문에 가장 효과적인 결과를 기대 할 수 있다. 

아이러니하게도 잔존암을 없애는 항백혈병 효과에는 숙주반응이 있기를 기대해야하고,  환자의 비재발성 사망에는 숙주반응이 없거나 작아야 하기때문에 환자는 그 어디에도 무게중심을 둘 수가 없는 입장이다.

 

 

대체로 염색체(유전자) 돌연변이가 관찰되는 혈액암 환자는 기능획득 돌연변이라고 하여 원래의 유전자 기능보다 돌연변이한 유전자의 기능이 더 강화된 기억인자를 가지고 있기때문에 조혈모세포이식등을  마친후라도 재발의 가능성이 높다고 한다. 

재발한 환우의 약 70%가 이식 후 1년내 재발이고,  3년이 경과한 시점부터 재발률은 현격히 낮아진다고 한다.

하지만 이식 후 6년, 10년후에도 재발하는 환우의 소식이 가끔 들리는 것을 보면 재발률과 기간경과가 꼭 비례하는것만은 아닌것 같다.

 

 

 

재발에 관여하는 조건

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대한조혈모세포이식학회에서 발표한 조혈모세포이식 재발률에 관여하는 조건은 아래와 같다.

 

 

-이식전 병의 진행상태 (유전자 이상 세포 염색체 변이,  백혈병의 경우는 아세포 형의 종류와 비율)

-미세 잔류암 

-RIC (저강도 전처치) :  병든 골수를 완전 파괴하는 골수파괴 전처치 (MAC) 에 비해 재발률이 높다고 보고됨 

단, 골수파괴 전처치(MAC)는 이식초기 사망률을 높이는 반면 저강도 전처치(RIC)는 이식초기 사망률 감소

-전처치의 dose intensity(투여강도) 가 약할경우 재발률이 높음

 

 

 

 

 

재발징후로 판단되는 것   

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아래 기술하는 내용들은 재발했던 많은 환우들의 다양한 재발징후 중 공통적으로 드러나는 내용을 추린것이다.

단독으로 혹은 복합적으로 발생되기도 하므로 이런 징후가 포착될 경우에는 유의미한 해석이 될 수 있을 것이다.

 

 

1.  혈소판 수치의 급격한 하락이 지속적으로 관찰될 때 

조혈모세포이식 환자에게  혈소판 수치는 그 의미가 상당히 크다.

혈소판은 혈구 세포 중 가장 늦게 정상화 되는 혈구이자, 재발시 가장 먼저 수치의 하락을 보이는 재발의 바로미터라 할 수 있다.

아마도 백혈구나 적혈구처럼 단일 모양의 형태로 존재하지않고 작은 조각으로 연결되어 있는 혈소판의 특징상, 증식하는 암세포로인하여 혈소판의 성장이 억제되어 깨지기 때문일 것이다.

혈소판 수치의  정상범주가 아니더라도 안정적으로 유지되다가 급격한 하락추세라인을 지속적으로 보인다면 체크해보아야 한다(예, 혈소판 120,000 -> 130,000-> 110,000 유지되다가 갑자기 50,000 -> 30,000 으로 추세가 꺾일때)

 

 

2. 백혈구의 폭발적인 증가

백혈구의 정상범위는 약 4,000개~ 10,000개지만  면역억제제(스테로이드, 자카비등)을 복용할 경우 12,000~15,000 범주까지 오르내리기도 한다.

또한 인체에 감염이나 염증이 생겼을 때는 호중구가 늘어나면서 백혈구수의 증가를 보이기도 한다.

이 경우에도 대체로 위 기준범위를 초과하지는 않는다.

만약  2만, 3만단위를 초과하는 등의 백혈구 수치의 비정상적인 증가세와 더불어 혈소판 수치의 하락세가 연속적으로 나온다면 재발의 징후로 판단해야 한다.

 

 

3. 처음 발병때와 같은 양상의 허리다리 통증 및 몽우리

첫 진단시의 통증이 유발된다면 조금의 의심을 해볼 필요가 있다.   골수내 혈액종양의 특징이며 때론 몽우리가 잡히는 등의 골수외재발이 되기도 한다.

 

 

4. 분자유전학적 변이 

혈액검사 상 아세포가 발견되지않더라도 분자유전학적 암 표지자수치(MRD/ WT1)증가가 지속적 관찰일때 골수검사를 시행하여 재발을 판단하기도 한다.

즉, 혈구수치가 정상이고 아세포가 없더라도 이미 골수내에서는 암의 재발이 시작되었음을 의미한다.

 

 

 

 

모든 혈액암 환우가 바라는 완치를 향하여

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그럼에도 이 아슬아슬한 외줄타기 같은 재발의 공포에도 불구하고 완치의 도착점에 당도한 사람들이 있다.내 의지로 태어난 게 아닌것처럼 생로병사 또한 자연의 순리임을 받아들인다면 그 평온은 불안감을 침강시킬것이다. 좌절하지 않고 희망하는 것,  우리가 지금 해야할 일들이다.